Artroskopická operativa
Kompletní spektrum artroskopie kolenního a ramenního hlezenného kloubu:
Artroskopie kolenního kloubu
Náhrada kolenního kloubu je indikována jako konečné řešení v případech degenerativního postižení (tedy opotřebení), revmatických onemocní kloubu, systémových onemocnění (dna, hemofilie, aseptické nekrosy). Další indikací jsou úrazová poškození kloubu, ať už se jedná o následky zlomenin zasahujících do kloubu či zhmoždění chrupavky kloubu v důsledku kterého tato podléhá degenerativním změnám rychleji.
Při postižení pouze jednoho kompartmentu (zejména vnitřní poloviny kolenního kloubu) provádíme tzv. unikompartmentální náhradu, při které je nahrazena pouze postižená polovina kolenního kloubu se zachováním zkřížených vazů a zbytku kolenního kloubu. Výhodou je nižší operační zátěž, menší krevní ztráta, rychlejší rehabilitace, zpravidla větší rozsah pohybu. Podmínkou je zachování funkce předního zkříženého vazu a jen minimální postižení zbývajících částí kolenního kloubu.
Výjimečnou alternativou výše uvedených výkonů je osteotomie proximální tibie, při které korigujeme úhlovou deformitu a nezasahujeme přímo do kolenního kloubu. Podmínkou je jen minimální poškození kloubní chrupavky.
Průběh operace
- Při operaci dochází k náhradě kloubních povrchů, tedy dolního konce stehenní kosti a horního konce holenní kosti. Komponenty endoprotézy jsou vyráběny z ušlechtilé slitiny, nebo korozivzdorné oceli, schopné absolvovat vyšetření magnetickou rezonancí. Součástí endoprotézy je polyetylenová vložka vyplňující kontaktní plochu mezi holenní a stehenní kostí.
- Obě kovové komponenty (stehenní i holenní) jsou v kosti fixovány kostním cementem. Před implantací endoprotézy je zapotřebí opracovat stehenní i holenní kost. Děje se tak oscilační pilou za pomoci resekčních šablon přiložených exaktně ke kosti. Tímto vytvarujeme oba konce kostí tak, že korespondují s tvarem komponent endoprotézy.
- Výjimečně je nutné provést také náhradu kloubního povrchu čéšky. Tato je vyrobena z polyetylenu a fixována kostním cementem po opracování čéšky.
- Operační přístup provádíme na našem pracovišti z přední strany kloubu v délce 20-30 cm, kdy kožní řez je veden v případě totální endoprotézy ve středu kolena , v případě unikompartmentální náhrady šikmo.
- Operace trvá 45-60 min, provádí se na superaseptických sálech. Způsob anestezie určuje anesteziolog s přihlédnutím k doporučení operatéra. Používá se anestezie celková a svodná (aplikace účinné látky do páteřního kanálu), která přivodí znecitlivění od pasu dolů a za určitých okolností umožňuje kontinuální aplikaci anestetika (látky tlumící bolest) k daným nervovým kořenům i v prvních dnech po operaci. Po operačním výkonu je pacient umístěn a sledován na jednotce intenzivní péče. Je-li stav pacienta stabilizovaný, snažíme se o brzký překlad na standardní lůžko.
Artroskopie ramenního hlezenného kloubu
Ramenní kloub je díky svému anatomickému uspořádání kloubem s největším rozsahem pohybu v lidském těle. Kontakt hlavice s kloubní jamkou se odehrává na poměrně malé ploše, která je rozšířena tzv. Labrem (chrupavčitý okraj jamky). Stabilita kloubu je zajišťována zejména rotátorovou manžetou (kloubní pouzdro s úponem svalů) a deltovým svalem.
Na ortopedickém oddělení Nemocnice Rudolfa a Stefanie v Benešově jsme první implantaci tohoto typu provedli jako jedni z prvních v České republice v roce 2003. Zkušenosti s operační technikou jsme získali při pobytu na Univerzitní klinice v Kodani u dr. Van der Wilde.
Podle statistik navštíví v USA cca 4 miliony pacientů lékaře kvůli problémům s ramenním kloubem. I u nás je toto číslo vysoké a počet ošetřených pacientů neustále narůstá. Menší poškození je možno řešit artroskopicky včetně ev. Stabilizace, větší poškození vyžaduje náhradu ramene.
Průběh operace:
Na ortopedickém oddělení naší nemocnice jsou v posledních letech používány 3 typy implantátů:
- cervikokapitální endoprotéza – kdy jamka zůstává, nahrazuje se pouze hlavice, používá se zřídka, předpokladem je zachovaná funkce rotátorové manžety
- resurfacing hlavice pažní kosti – kdy na hlavici se místo opotřebené chrupavky nasadí kovová „čepička“
- eversní typ náhrady ramenního kloubu – vyvíjený od roku 1980, s nímž máme jako pracoviště jedny z nejdelších zkušeností v ČR, pro indikaci při: těžkém poškození rotátorové manžety, těžkých degenerativních změn spojenými s předcházejícím bodem, v případech selhání klasicky uspořádaného implantátu
Myšlenka přehození anatomického uspořádání v ramenním kloubu s vynecháním funkce manžety se zdá být cestou, k řešení situací, kde je jen minimální perspektiva na rekonstrukci rotátorové manžety. Tím, že se jedná o totální náhradu, která má mechanické uspořádání již primárně stabilní, je prakticky vyřešena otázka stability kloubu. Rekonstrukce rotátorové manžety je zde zcela vynechána. Naopak na dokonalém odstranění kloubního pouzdra a manžety závisí dokonalý rozsah pohybu, který je zprostředkován zejména deltovým svalem za spoluúčasti ostatních kolem kloubních svalů.
U nás používaný implantát DELTA, se skládá z dříku, implantovaného do dutiny pažní kosti, na kterém je umístěna kloubní jamka a z hlavice, která je implantována do prostoru jamky lopatky. Hlavice je k lopatce fixována pomocí tzv. metaglenu, který je pevně kotven do krčku lopatky 2 diveregentními zamykacími šrouby a 2 standardními AO šrouby. Před samotnou operací je nutné pečlivě zhodnotit RTG snímek, ne pro každého je tento typ implantátu vhodný.
Režim pacienta po operaci a rehabilitace:
Pooperační rehabilitaci začínáme od 2. dne – rozsah pohybu je limitován pouze bolestí pacienta. S výhodou je použití žebříčku jako při standardním rehabilitačním postupu dle Rockwooda.
Pacient může končetinu plně zatěžovat prakticky ihned po ustoupení bolesti. Implantát je při dodržení standardního operačního postupu stabilní s jedinou výjimkou. Nedoporučujeme axiální tlak dlaní proti ramenu (například vzepření se při vstávání ze židle).
Artroskopie asistovaná plastika předního zkříženého vazu štěpem z lig. patelae, ze šlach